阳大公路矮林村路段“2·20”一般机械伤害

事故调查报告

2023年2月20日22时10分左右，位于利博官网 阳大公路矮林村路段发生一起亡人事故，造成一人死亡（桂某某，男，32岁，利博官网 旧街街人，身份证号：4201171992******36）。

事故发生后，区委、区政府高度重视，区应急管理局、阳逻街道派出所、双柳街道派出所立即赶赴事发现场调查核实，并督促相关人员全力做好事故善后处置、协调工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《突发事件应对法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等有关规定，经利博-利博官网 批准，2023年3月1日，由利博官网 应急管理局局长王振兴任组长，区应急管理局、区公安分局、区人社局、区总工会、区交通运输局和阳逻街道办事处等部门对阳大公路矮林村路段“2·20”亡人事故展开调查。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员询问和综合分析，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质。有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

《营业执照》名称：***；类型：个体工商户；经营场所：利博官网 阳逻街平江西路104号；经营者：桂世普；组成形式：个人经营；注册日期：2015年06月12日；经营范围：汽车保养及汽车配件零售。（国家有专项审批的项目经审批后方可经营）****；注册号：420117600416550。

（二）涉事人基本情况

1.童某某：男，身份证号4201241981******5X,货车所有人、货车司机。

2.桂某某：男，身份证号4201171992******36，个体工商户、修理工。

（三）涉事车辆基本情况

车辆名称：华威驰乐牌SGZ53111ZLJZZ；车牌号码：鄂APK162；车辆类型：重型自卸货车；所有人：童伟华；住址：利博官网 双柳街陈路村三组；使用性质：货运；车辆识别代号：LZZ1EXVF1KN444246；发动机号码：1812177225557；注册日期：2019-05-07；发证日期：2020-05-09。

（四）现场勘验情况

事发现场位于阳大公路矮林村路段，现场停放一台重型卡车（鄂APK162），车厢顶起，桂世普卡在主驾驶室下方第二个转向轮胎与大梁中间，其胸部及背部见大量挤压划痕血印，现场未见血迹。

二、事发经过、信息报告、救援情况和善后工作情况

（一）事发经过

2023年2月20日19时30分左右，童某某驾驶重型货车行驶过程中，感觉挂挡不顺畅，就微信电话联系桂某某，告知车辆挡位有问题，桂世普说“不行就过来帮你调试下”。童某某驾车来到汽渡路口“小桂汽修门前路段”，随即顶起车厢，车辆呈启动状态，桂某某进入驾驶室下方第二个转向轮胎和大梁中间的位置，帮其调试，大约一刻钟后调试完毕，整个调试过程童伟华未下车。20时10分左右，童某某试车后问桂世普是否调试完成，得到其肯定回答后，童某某边放车顶边起步，车辆大约走了两米左右，童某某听到“啊”的叫喊声，便停车打开两侧边灯，通过后视镜观察，发现并无异常，就驾驶车辆开往双柳航天城附近“双柳新城碎石场”装卸废弃土渣。22时左右，童某某准备收班回家，在龙王咀七组附近露天沙厂卸掉土渣后，下车检查车厢是否还有土渣没卸干净，当来到驾驶室旁，看到车厢顶部有像油污的东西，便用手电往车底下照，发现有个人卡在驾驶室第二个转向轮胎和大梁中间。

（二）救援情况

事发后，童某某放下车顶，继续将车开到阳大公路矮林村路段，拨打“110”电话报警，22时20分左右，公安民警赶到现场，区公安刑侦技术队和现场救援人员通过多次尝试，将桂某某从驾驶室转向轮胎和大梁中间拉出放置地面，后经“120”随车医生抢救，医生宣布桂某某死亡。

（三）事故报告

2023年2月20日23时20分，利博官网 应急管理局接区政府办通报后，立即赶赴事故现场，经调查核实后，立即向区委区政府和市应急管理局值班室报告了事故。

（四）善后工作

经旧街街道和阳逻街道调解，2023年3月3日，驾驶员童某某家属与死者桂某某家属双方自愿达成并签订一次性赔偿95万元的赔偿协议，遗体于2023年3月4日在利博官网 殡仪馆火化。

三、事故原因与性质认定

（一）直接原因

1.物的不安全状态。车辆维修时一直处于启动状态，轮胎下面未垫三角木。车辆没有开进维修区域（停在汽渡路边），前后未设置安全警示标识。

2.人的不安全行为。桂某某习惯性违章作业，未要求车辆停在维修区域，未按照操作规程对车辆的稳定情况进行检查就开展维修作业。维修完成后，驾驶员童某某未下车观察周围情况，直接放顶向前行驶，导致桂世普被挤压。

（二）间接原因

桂某某安全意识淡薄，维修车辆时，没有要求驾驶员将车辆开到指定的维修场所，且在车辆未熄火的状态下，进入转向轮胎与大梁中间的位置作业，是造成事故的间接原因。

（三）事故性质

根据安全生产有关法律、法规的规定,经事故调查组调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位和人员的处理建议

桂某某，个体工商户、汽车修理工。自我安全防范意识淡薄，在汽车维修作业时，对现场存在的危险因素预估不足，导致事故的发生。因其在事故中已死亡，建议免于责任追究。

童某某，车辆所有人、驾驶员。车辆开往目的地检查、维修均未离开驾驶室。维修完成后，未检查车辆周围是否安全的情况下，直接放顶向前行驶，致桂世普被挤压，对事故发生负有主要责任，其行为违反有关安全管理规定，造成1人死亡，涉嫌犯罪，目前童某某已被公安机关拘留，建议由区公安分局依据《中华人民共和国刑法》等有关法律法规的规定，对其立案侦查。

五、事故防范和整改措施

为防范类似事故再次发生，事故调查组针对该起事故暴露出来的问题，提出如下整改和防范措施建议：

（一）行业主管部门 要按照安全生产“三管三必须”的规定，严格履行安全监管责任，及时组织开展对全区汽车修理场所安全大检查和隐患排查治理工作，进一步规范汽车修理进场前、维修中和维修完成后的工作程序，杜绝再次发生类似安全事故。

（二）属地街道 要认真履行安全生产监督管理职责，要对当前安全生产工作进行再部署、再检查、再落实，强化安全生产责任，推进安全生产大检查，切实加强各类生产安全事故的管控，确保安全形势稳定。

阳大公路矮林村路段“2·20”亡人事故调查组

2023年6月6日